高次脳機能障害1

高次脳機能障害という言葉を最近よく聞くようになりました。これは脳の病気や怪我などで言語、認識、行動、注意、記憶といった知的機能が低下したたために生活に支障の出ている状態です。

原因は以下のような疾患です。これらのうち脳卒中が最も多くをしめます。

１．脳卒中（脳血管障害）：脳内出血・脳梗塞・くも膜下出血

２．頭部外傷ー交通事故などによる脳外傷・硬膜下血腫

３．脳炎・低酸素脳症後遺症・薬物中毒・脳腫瘍・他

４．自己免疫疾患

など

症状：

症状は損傷をうける脳の部位によって多様です。

たとえば

記憶障害

注意障害

半側空間失認

失語・失行・失認

行動や情緒の障害

遂行機能障害

などといった症状があげられます。

これらの症状（用語）の意味は別の記事で改めて御説明する予定です。

治療法：一部の症状には薬物療法が有効な場合がありますが、一般的にはリハビリテーションを行うことになります。ただし運動機能のリハビリテーションとは違い、言語聴覚士、作業療法士、心理カウンセラーといった精神・神経面を担当する専門職による訓練・指導が中心になります。

究極的に症状を完治させられない場合が多いので、日常生活・社会生活において高次脳機能障害によるトラブルを回避する方法(代償手段）を本人、家族が学習していくことが重要な治療戦略となります。

院長 木村 恵子

薬のやめ方について

１．抗不安薬などは、長期間、同じものを服用していますと、その薬が途絶えたときに、「退薬症状」がでることがあります。これはアルコール依存が生じてしまった人が入院その他でアルコールを飲めなくなったときの離脱症状に近いものです。幻覚などはなくても、自律神経症状などが嵐のようにおこります。

　このような症状を予防するために、当院では、「この薬しか私はダメです。」ということのないように効果のある薬を数種類使いわけるように工夫しています。

２．新しい抗うつ剤（SSRI、SNRIなど）について

　御本人にあったものがみつかり、仕事もでき、楽しみもできるというように順調に回復した場合は、その人の生活スタイル・仕事の山谷などもお聞きしながら、減薬の時期を一緒に考えます。同じ量を６ヶ月服用するべきと言われていますが、実際には６ヶ月の継続は難しいこともあり、このような場合に早めに減薬する方法を御本人と相談します。

　以前に書きましたが、SSRI、SNRIは、神経伝達物質の代謝の問題がうつ状態の病態であるという仮説にもとづく薬物です。急に薬をやめることによって、フワフワ感などの症状がおこります。遊びも仕事も元気にできるようになったあおりでつい服薬を忘れてしまうと退薬症状で辛い思いをします。

○退薬症状の有無を慎重に確認しながら、一人一人の患者さんに適した減薬ペースをたもてるように御相談にのるようにしています。

院長　木村恵子

薬の量（ミリグラム数）の質問について

薬の作用はその種類と量、さらに患者さんの（薬に対する）相性（代謝の状態など）など複雑な要因で変化します。

まず、よく患者さんからも御質問があることですが、例えば、同じ薬で１錠(0.4)と（0.8)なら倍とわかりますが、作用が似ている2種類の薬の同じミリグラムの間では作用は違うかもしれません。

一方、同じ食べ物を食べても、消化・吸収・分解・排泄には個人差がありますよね。お酒が全く飲めない人もいれば、お酒が水のごとくという肝臓の分解能力が高い人もいます。薬も人によってその代謝速度などが違います。ですから適した薬の種類や量は個々人によって違います。

★患者さんから「どっちの薬が効きますか？強弱はどうですか？」とよく聞かれます。

しかしこれに対する答えはなかなか一様ではありません。やはり薬物の効果は症状の改善として最終的には御本人しか自覚できないものですから。ですから、多種類の薬を同時に服用することによって、どの薬が効果的なのかわからなくなってしまうことがないように、できるだけ薬を整理して試すほうがよいと考えます。

院長　木村恵子

金縛り＝睡眠麻痺 について

いわゆる金縛り、すなわち睡眠麻痺は、少なくない人々が経験する恐ろしい体験です。その機序については未解決の点も多い現象です。

まず睡眠について考えてみましょう。睡眠にはレム（REM：rapid eye movementのことで眼球が素早く動いている状態であることからこのような名称で呼ばれており睡眠として浅く覚醒しやすい状態です）睡眠とノンレム（non REM）睡眠があり、金縛りはレム睡眠の時におこります。レム睡眠のときには、覚醒したら忘れてしまうような夢もみているのですが、夢をみているということは、脳が活発に働いていて、体は活動を休止している状態といえます。このため、主に意識がはっきりしているにもかかわらず、体を動かすことができないという感覚を自覚します。ですから実感としては、人が自分の上に乗って押さえ込んでいる。上から乗られて息ができないというような恐ろしい体験として自覚されるのです。精神はおきているのに、体は動かない、逃げることもできないという状態ですので、いわゆる「金縛り」といなるのです。

院長　木村恵子

リストカットについて

リストカットは女性に多い自傷行為のひとつです。傷つける場所は、リスト、すなわち手首だけでなく、大腿・腹部・足・・いたるところです。また、自傷行為が男性に現れた場合は、その精神病理が深いことが多いので、かなり注意深い対応が必要になります。

女性の場合、原因・誘因は様々です。こころの不安定感をしずめるためであったり、誰かの気をひきたい場合だったり、無力感・空虚感など様々です。常習化することが多く、なかなか辞めることができなくなってしまいます。自傷行為の程度は、血をみて安心・痛みで安心するというものから、周囲を汚さないようにシーツを敷いてから実行するような用意周到な場合、あるいは発作的に行ってしまって記憶のない場合など、様々です。

親戚の子供の世話をしていた年配の女性がやってみたら、癖になり、入院してもっと大変な人がいると止められた人もいます。

周囲が心配して刃物を隠しても、今の世の中、いつでも買いにいけます。自傷行為が重傷中かしている人は、刃物を常にもっていないと不安という方もいます。

自傷行為の治療は普通自費となります。当院では多くの場合、特別な薬物治療はしません。自傷行為以外の精神を満たす解決法を見つけることを目標として、お話を伺いともに考えていく姿勢で診療にあたっています。

院長　木村恵子

精神病院の入院形態について

精神科への入院には法的に数種類の制度規定があります。当院でも患者さんが入院を希望する場合に説明していることを述べます。

まず、１）任意入院：書面による患者本人の同意が要件となります。精神保健指定医の診察は不要です。しかし完全な自由入院ではありません。72時間以内の退院という制約が病院長に課せられます。

次に、２）強制入院１：「医療保護入院」です。保護者の同意と精神保健指定医の診察が要件となります。また都道府県知事への報告が義務づけられます。

そして、３）強制入院２：「措置入院」といわれます。自傷他害（自分あるいは他人を傷つけること）の事実がある場合で、２名以上の精神保健指定医の診察結果による入院の必要性についての判断が一致すれば、措置入院となります。入院経費は全額公費となります。ただ入院途中に２）の医療保護入院に変更されると公費ではなくなります。夜間に精神科的な症状（自傷他害など）を起こした場合には、緊急措置入院があります。この場合は精神保健指定医１名がその判定を行います。ただし緊急措置入院の期間は７２時間以内にかぎられます。７２時間以内に、２名の精神保健指定医の診察により、措置入院の継続が必要かどうかが鑑定されます。

さらに、４）強制入院３：「応急入院」という規定があります。実際にこれが適用されることはま稀ですが、措置要件を要しないものの急を要する場合の対応です。これも入院は７２時間までに制約されます。

患者さん本人や家族からの入院希望の場合は、病状・状態にもよりますが、任意入院になることが多くなります。入院が初めての場合、診療所などからの診療情報提供書をもらって、いくつかの病院を見学することをお勧めします。

院長　木村恵子

成年後見制度について

成年後見制度は、２０００年に介護保険と同時に発足しました。この制度ができるまでは、禁治産・準禁治産など戸籍を抹消される形での鑑定がおこなわれていました。現在の成年後見制度では戸籍抹消はせずに、本人の権利と財産を守ることを主旨として後見人を選任しています。

成年後見人が勝手に被後見人の財産を流用するなどの問題が、最近、新聞などに取り上げられることがしばしばあります。後見人は被後見人の財産の管理状況を定期的に報告することが義務づけられており、勝手な流用は犯罪となります。

成年後見制度で後見されることが多い疾患として、知的障害・精神障害・認知症などがあります。

また、被後見人自身が自分に判断力があるうちに、将来このような疾患に罹患して判断力が低下した場合の後見を要望することができる任意後見制度があります。

後見をするほどの重傷の症状はないが、生活状況や精神機能の面から中等度に障害されている場合、保佐という審判をうけることができます。

詳しい手続き方法は、最寄りの市町村成年後見センターか家庭裁判所に相談すれば知ることができまう。また精神保健指定医に相談することもできます。

院長　木村恵子

摂食障害について

今回は摂食障害についてです。この病気は、３０年ぐらい前には研究対象となる症例として扱われていました。それぐらい珍しかったのです。グルメの現代生活では、この病気は実は増加の一途をたどっています。その原因は、心理的なこと、年齢、性格傾向など多彩になってきています。

摂食障害には拒食と過食という二つの側面があります。その心理機転の基本には肥満への恐怖があります。 １．まず拒食についてです。全く食べることができない場合は、水も飲みませんので生命が危機に瀕します。摂食障害は重度になると、死に至る病気になるのです。拒食症状は女性に多いので、どこまで、危ないかは、体重や体・脈拍数・体温だけでなく、月経が目安になります。拒食の女性は月経が訪れても、自分の体を守る為に大切な血液を出さなくなります。つまり無月経になります。

２．次に過食です。食べては嘔吐し、下剤を使って何とか食べたものを体外に出そうとします。過食で死亡することはきわめてまれです。しかし拒食から過食・嘔吐に移行する人が多く、そのあげく食べ物を買うお金がなくて、窃盗をする人もかなりいます。チューイングをしていても、栄養は吸収されます。この状態から、普通の食生活に戻るのは非常に難しいのです。

３．精神病理としては、女性に多いということは患者さん自身が自分の女性的な側面を否定しようとしていることが多く認められます。 治療に際しては、この精神病理を視野にいれておく必要があります。中高生向けの雑誌などで、スリムなモデルがたくさんでてきて可愛い服を来ている姿に憧れて、このような洋服が着たいという自分の目標をもったりすると、これが契機となって症状が出ることがあります。あるいは、職場で「痩せろ」という命令を出されてしまったりと、様々なきっかけがあります。 患者さんと、治療に関する信頼関係が結べれば、こういった外的な要因にも対応していくこととなります。 ただ拒食が重度で生命の危険が迫っている場合、患者さんの正常な思考能力も相当程度に失われている場合が多いので、内科的な治療も含め早急な介入が必要になります。

院長　木村恵子

ストレスという言葉について

ストレスとは、何でしょう？

物理学的にはゴムを引っ張るとこれが元の長さに戻ろうとする力のように、生体や物質の内部に生ずる抵抗力のことをいいます。ちょっと難しくなりますが、応力ともいいます。人間の気持ちに替えると、こうなりたい・こうしたいという気持ちをを邪魔する心理的な刺激のことです。ということは、人が何にも関心がなかったり、夢もないときには、ストレスは感じないことになります。精神的なストレスは、自分自身の前向きな姿勢を阻まれたと感じる場合に生じるのです。ですからストレスを感じる人は向上心の高い人ということです。

次に身体的には、気候の温暖化や悪臭など、環境面の変化がストレスになります。このために体調を崩すこともあります。

以前に過呼吸発作は、心身の具合の悪いときに何か引き金があると誰でもなりうることを書きました。過呼吸発作も、環境面の避けられないストレスが原因になる場合があります。

院長　木村恵子

抗うつ剤について

うつの治療薬は、最近10年程度の間に登場したSSIR/SNRIとこれ以前のものに分かれます。

SSRIは脳の中で神経細胞同士の情報伝達を担うセロトニンという物質が不足しているという、うつの病態仮説が提唱されたことから開発されました。セロトニン再吸収阻害薬という名称です。この薬は、副作用があるかどうか、服用開始後数日以内にわかります。副作用としては、消化器症状（吐き気）・不眠・頭痛などが多くみられます。ただし個人差が大きく、このような副作用が全く出現しない人もたくさんいらっしゃいます。もし副作用がでたらすぐに主治医に相談して薬を変更してください。副作用がない場合はその服用を続けてください。SSRIは効果を自覚するまで、2週間ぐらいかかります。すぐに症状が改善しないからと中止することはしないことです。

SNRIは、ドーパミンという別の脳内の伝達物質の作用にも影響します。副作用として、尿がでにくくなったり、動悸・血圧上昇などが出現することがあります。効果を自覚するまでには、SSRIと同様、2週間ぐらいかかります。

SSRI、SNRIは急に中止すると、逆にうつ症状がひどくなったり症状（退薬症状）、症状の改善を送らせてしまいます。ですからうつ症状が改善して、3～6ヶ月ぐらい経過し、様々な日常の山や谷を超えることができてから、御本人の症状の変化を慎重に観察しながら減量していくのがよいのです。

次に古くから使用されていた三環系・四環系抗うつ剤についてです。SSRI・SNRIが使えるようになってから、これらの薬はあまり注目されなくなりましたが、古い薬が効果的だった人は無理にかえる必要はありません。また古い薬も他の目的で使うことがあります。

三環・四環系の薬は、効果があるかどうかわかるまで2週間以上、ほぼ必発の副作用を我慢しなければなりませんでした。副作用は口渇・便秘・目が良く見えない（焦点が合わない）尿閉などです。また緑内障の方には使用禁止です。なお、退薬症状はないと考えてよいでしょう。

◎薬の選択肢はふえましたが、自分にあった薬を選択すること、症状がよくなった後の薬の減らし方など、主治医とよく情報交換をしていくことが大切です。

また、うつ病の治療は薬だけではないことも大切です。

院長　木村　恵子

睡眠薬で無遊症状

睡眠薬による夢遊症状について、今年、厚生労働省から注意指示がでました。以前から臨床現場では様々なことが起こっており対策を工夫してきています。

寝つきを改善する短時間作用型睡眠薬の乱用によって脳の海馬という場所の記憶の回路に影響し記憶がなくなるいうことは25年前ぐらいから報告されています。アルコールと睡眠薬を乱用して、ラリッた状態でのパーティーが一部で行われたことがありました。また短時間作用型睡眠薬は、心に秘めておきたいことをついつい言ってしまったりすることなどもあります。また高齢者ではせん妄を起こす危険が高くなります。

夢遊症状として具体的に聞かれるのは、「夜中に冷蔵庫をあさっていた形跡があった」（と家族が報告するが本人は覚えていない）、「家族がいる前で外に出て行った」、「車を運転していて、（眠りながら）買い物や、飲食に行った」「ゲームをして途中で止めた形跡がある」「携帯で電話していたことが履歴でわかるけれど、何を話したか記憶がない」等、様々です。

薬の服用方法について、枕元でペットボトルで飲むようにし、決してアルコールとの併用はしないようにしてください。またこの薬で朦朧状態を起こした経験のある人には別の処方を検討します。 院長　木村　恵子

マタニティーブルー

女性の体の神秘的な特徴の一つとして、生まれたときに片方の卵巣に４００万個もの卵子が備わっていることがあげられます。今回はマタニティーブルーに触れます。

受精・妊娠したときから出産・授乳の時期まで、女性の体内はホルモン環境の変化が続くいわば「大嵐」の状態になります。この時期におこってくる精神面の障害がマタニティーブルーです。したがって女性は誰でもこの状態に可能性はあります。精神面の症状は、涙もろくなったり、些細な言葉が気になったり、うつ傾向になったりと様ざまです。これらの症状は体内のホルモンの変化だけではなく、妊娠経過や出産にむけての具体的な心配も現員になっています。

対策は、

○まず1番大切なことは、妊娠中の女性が孤独にならない周囲の応援体性です。妊娠・出産・育児という人生の課題を一人で行うことは大きな不安としてその人にのしかかって気舞う。特に都市の現代社会はこのような状態をつくりやすいのです。

希ですが、産褥期にのみ症状が出現する産褥精神病があります。

この場合も本人だけではなく周囲の理解と支援態勢が大事であり、生活面の助言などを診療でも重視しています。

院長　木村恵子

高齢者ご注意初の薬リスト

2008年4月1日に「高齢者ご注意、避けたほうが良い薬のリスト」が発表されました。

お尋ねが多いので、改めてご理解を深めて頂きたいと考え以下に御紹介します。

掲載されたものは睡眠薬・解熱薬・降圧薬・抗血栓など、約７０種類です。医師の処方が必要で高齢者が副作用の影響を受けやすくなる薬です。

リスト選定の基準は、（１）ふらつきや転倒の危険　（２）幻覚・せん妄状態になりやすい　（３）尿の出が悪くなる　（４）他の方法が考えられる余地がある、などです。

個人の体質にも寄りますので、これらの有害な作用が出現するとは限りません。必ずしも服用を中止する必要はありません。処方医とよく相談することが大事です。

掲載例：

○傾眠・沈静・抗不安作用によるふらつき、転倒の結果、骨折の危険　→　ハルシオン・サイレース・ロヒプノール・デパス・セルシン・

○解熱・鎮痛・抗炎症薬による幻覚などの中枢神経作用→　ソセゴン、ペンタジン

○抗うつ剤による（特に男性で）排尿障害　→　トレドミン

○抗不整脈薬による心不全・排尿障害　→　リスモダン　ノルベース

○降圧薬によるうつ病・脈拍減少　→　アポプロン・アルドメット

○消化薬による錯乱　→　シメチジン

○アレルギー治療薬による排尿障害）　→　ベナ・レスタミンポララミン

処方する医師は以上の薬の有害作用に個人差のあることも知っていますし、通常は必要最低限を処方することが原則です。

院長　木村恵子